これで安心！医療事務の仕事で【必要な知識】経験歴10年のわたしが解説します！

こんな疑問・悩みありませんか？

• 資格講座受講して資格も取った！でも資格取得だけで十分？
• 入職前に実務で最低限必要な知識は何か教えてほしい！
• 他サイト見てもいまいちイメージがわかない！
• 現場では何が必要で何を教えてもらえるのか知りたい！

私は職業柄不自然な笑顔の広告を疑ってしまいます💦 広告と現場の雰囲気のギャップがきっかけで退職してしまうスタッフも少なくないのですが、アドバーグさんの病院はそうなりませんように…

— Yasu (@Yasu_Consulting) January 15, 2021

多くの医療事務志望者は、 受付とレセプトのイメージなので、 ギャップに悩むと思います。

これは診察を少しでも興味あるものに作り上げていく努力をするしかないのでしょうか🙇‍♂️ それでもクラーク業務は抵抗あるかもしれません😅 — 開業医ごま氏 @失敗からの収益化 (@gomaclinic) October 18, 2020

悩みを解決！この記事を読んでわかること

結論、医療事務の仕事で覚えておきたい知識は5つです

mocaと申します。

30代男性医療事務員です。

経験歴10年以上。

採用担当経験してます。

以前新入社員に「入職後〇ヶ月ヒアリング」で

・「事前に把握すべきこと教えて欲しい」

・「資格の勉強していた時、業務内容も授業の中に入っていたが、実際習っていないことばかりでこの3ヶ月大変だった」

などなどリアルな声がありました。

今はこの記事を見ているあなたと同じように、

入職後のギャップを少なくするため、

入職前オリエンテーションとして病院オリジナル資料を予習してもらうようにしています。  

その内容を紹介します。

勤める保険医療機関の【診療科目・施設基準】を調べよう

当たり前に見えている「診療科目」や「施設基準」。

診療科目は「なんとなく名前を付けている」わけではありません。

また、大きく掲示されている施設基準は「病院独自のルールを掲示している」

これも違います。

厚生労働省が定めたルールに従い、医療機関は行っているのです。

逆に言うと厚生労働省が定めたルールに従わなければ、医療機関とは言えません。

「当たり前」の背景には何が行われているのでしょうか？

細かく見ていきましょう。

【診療科目】を確認しよう

  あなたが就職または働いている保険医療機関の診療科目は覚えておきましょう。

今はインターネットでも確認できます。  

例を上げると、

保険医療機関で掲載されている診療科目　 : 　循環器内科

インターネットで掲載されている診療科目　: 　循環器科

などです。   

これは保険医療機関掲載が正しいです。    

なぜなら保険医療機関に掲示している診療科目は、届出をしている診療科目と一緒でなければいけないからです。

病院情報サイトなどでは上記の似たような診療科目で掲載されていることあるので注意です。

ホームページに力を入れていない保険医療機関は更新など出来ていない場合があります。    

診療報酬を確認すれば、患者さんは何を目的に保険医療機関を受診するのか分かります。  

また、その診療科目で何の分野が強みなのかも分かります。

かんたんにいうと診療科目は広告です。  

サイト・新聞・看板などに広告掲載されています。

広告を見て患者さんは保険医療機関を選びます。

（医師を頼りに受診する人もいますが、診療科目を見てくる人がほとんどです）  

例えば、「耳鼻科」と標榜してあれば、アレルギー性鼻炎の症状がある患者さんが来院すると思います。

腰の痛みで耳鼻科受診する患者さんはいないと思います。  

【施設基準】を確認しよう

  ここでは「施設基準」について解説します。

「施設基準」は医療事務の通信教育や専門学校の授業ではあまり触れられないかもしれません。

しかし少しでも触れておけば同僚や同期入社の方と差がつきます。    

こんな感じです。    

※　地方厚生局＝厚生労働省の地方局 （関東であれば「関東信越厚生局」、 東京都であれば「関東信越厚生局東京事務所」）

※　届出＝厚生労働省が作成した専用書類 

＞＞参照「施設基準等の届出に関するよくあるご質問【医科・歯科】」とは 　

引用元：関東信越厚生局新潟事務所

施設基準を知る方法は2つ

1．院内の掲示物を見る

2．インターネットで確認する  

この２つです。    

院内の掲示物を見る

  届出が許可された場合、院内には「施設基準の掲載」をしなければなりません。

あなたの職場にも掲示してあると思います。

※すべての医療機関が出してあるわけではありません。  

施設基準は患者さんに向けて掲示しています。    

「お知らせ」などで掲示されているかもしれません。

だいたい、「個人情報」や「経営理念」付近に掲示されていると思います。  

しかし残念ながら患者さんはほとんど見ません。  

もっと残念なことに「施設基準」、医療事務員でも分からない人多いんです。    

インターネットで確認する

（1）ホームページ  

大学病院や総合病院などは施設基準を掲載しています。

ホームページに力を入れていない保険医療機関によっては掲載されていないことがあります。

※語弊がありますが、これが現実です。  

（2）地方厚生局サイトで確認  

都道府県の地方厚生局で調べられます。

こちらは保険医療機関が届出をして承認された診療報酬報酬が掲載されているので確実です。  

ただ、届出の内容が少し分かりづらいかも知れません。  

検索方法

step
1管轄地方厚生局を検索する

たとえばあなたが東京都の保険医療機関に就職する、または働いているならば

「関東信越厚生局　東京事務所」で検索します。  

こんなかんじで出てきます。

「東京事務所－地方厚生局－厚生労働省」を選択。

 

サイトが開きました。

引用元：関東信越厚生局  

step
2受理されている届出ページを開く

開いたページを下に進みます。

「所轄法人等」内の、

「保険医療機関・保険薬局の施設基準の届出受理状況及び保険外併用療養医療機関一覧」 を選択。  

引用元：関東信越厚生局    

step
3保険医療機関の届出を確認

関東信越厚生局管轄「都県」が出ます。

東京都のPDFを選択すれば見ることが出来ます。  

その前に！ PDFの届出欄は略称されています。

略称だと分かりづらいので下記画像の小さい赤枠を開いてから見るのをお勧めします。

   

引用元:関東信越厚生局    

施設基準は医療事務通信講座や専門学校では深く学びません。

(資格取得メインなので触れないこともあるかもしれません)  

資格を取ったばかりのあなたは分からない言葉が多々出てくるかと思いますが、

施設基準を見て診療報酬点数本やインターネットで調べるだけでも他の人とだいぶ差がつくはずです。  

正直調べ方も分からないベテランも多くいます。

  診療報酬は全て算定することは出来ません。

一部の診療報酬は「施設基準」を満たし、地方厚生局届出する必要があります。

地方厚生局から許可されると算定できます。 

届出を出していない、または地方厚生局から許可がおりていないで算定している保険医療機関は、

不正請求になり返還(返金)しなければなりません。  

保険証の項目を理解しよう

 医療事務は保険証を理解しなければなりません。

最初に覚えることでもあり、最初につまづくところでもあります。

ここは必ずおさえておきましょう。    

保険医療機関に受診する際、患者は保険証を提示しなければなりません。  

  有効期間内の保険証を提示すれば医療費負担は全体の金額の3割（一般）で支払い出来ます。

  例えば、合計金額10,000円の場合、支払は3,000円になります。

提示しなければ受診後、医療費を自費で払わなければなりません。

  上記の例だと、10,000円払うことになります。

初診時・再診月初め、保険証を確認するのは医療事務です。    

保険証って種類がいっぱいあってみるところが多いですよね。

ここでは比較的見ることが多い【協会けんぽ】【国民健康保険】の見るポイントを解説します。

【氏名】【生年月日】【性別】以外の項目に着目していきます。  

  解説するポイント抑えればかんたんに保険証を見ることが出来ます。

保険証は受付時、レセコン（医事コンピュータを）に入力します。

またレセプトでも重要な確認事項ですので確認しながら見ていきましょう。    

【協会けんぽ】保険証の見方

  協会けんぽ（社会保険）は扶養制度があります。

保険証は【本人】と【家族】（本人の扶養者）2種類あります。

  協会けんぽは有効期限がありません。 退職するまで継続します。  

【本人】の確認方法４ステップ

 

引用元：協会けんぽ    

step
1①【本人】か【家族】を確認する

【本人】＝被保険者と呼ばれます。    

step
2②【保険者番号】を確認する 

8桁の番号で記載されています。

保険者番号はレセプト請求で重要です。

1つでも数字を間違えてしまえば、返戻へんれい（レセプトが戻されてしまうこと）されてしまいます。

返戻されると請求した金額が保険医療機関に入ってきません。

しかし、再請求は可能です。 

step
3➂【記号】【番号】を確認する

【保険者番号】同様、1つでも数字を間違えてしまえば、返戻へんれいされてしまいます。

それぞれ並んでいる数字が多いですが、焦らず確認しましょう。  

step
4④【資格取得年月日】  を確認する

レセコンに保険証入力する際必要な情報です。

ここで間違えやすいのは、保険証右上に記載されている

「令和〇年〇月〇日交付」

と間違えやすいです。

資格取得日＝健康保険に加入した日

交付日　　＝保険証を発行した日    

新人が間違えやすい事項です。 言葉の意味も覚えておきましょう。    

【家族】の確認方法５ステップ

 

引用元：協会けんぽ  

step
1  ①【本人】か【家族】を確認する 

【家族】＝被扶養者と呼ばれます。  

step
2②【被保険者氏名】

被扶養者の保険証には必ず被保険者の氏名が書かれています。  

step
3➂【記号】【番号】を確認する

※【本人】と同じ内容ですが記載します。

【保険者番号】同様、1つでも数字を間違えてしまえば、返戻へんれいされてしまいます。

それぞれ並んでいる数字が多いですが、焦らず確認しましょう。  

step
4④【資格取得年月日】  を確認する

※【本人】と同じ内容ですが記載します。

レセコンに保険証入力する際必要な情報です。

ここで間違えやすいのは、保険証右上に記載されている

「令和〇年〇月〇日交付」

と間違えやすいです。

資格取得日＝健康保険に加入した日

交付日　　＝保険証を発行した日    

step
5⑤【認定年月日】 を確認する

 健康保険に加入した日です。    

【国民健康保険】の見方

  国民健康保険は扶養制度がありません。

国民健康保険に加入すると被保険者になります。

（協会けんぽで言うなら「本人」扱いです）  

国民健康保険は、【有効期限】があります。  

70歳未満

引用元：習志野市    

step
1①【有効期限】  

国民健康保険には有効期限があります。

期間は1年単位で、8/1～翌年7/31までです。（令和3年8月～）  

step
2②【保険者番号】  

6桁の番号で記載されています。

保険者番号はレセプト請求で重要です。

1つでも数字を間違えてしまえば、返戻へんれいされてしまいます。

返戻されると請求した金額が保険医療機関に入ってきません。

step
3③【記号】【番号】

【保険者番号】同様、1つでも数字を間違えてしまえば、返戻されます。

それぞれ並んでいる数字が多いですが、焦らず確認しましょう。  

step
4④【適応開始年月日】  

レセコンに保険証入力する際必要な情報です。

ここで間違えやすいのは、【適応開始年月日】下に記載されている  

「交付年月日」  

と間違えやすいです。  

70歳以上75歳未満（国民健康保険証兼高齢受給者証）

引用元：習志野市

70歳～75歳未満（74歳まで）は国民健康保険証と高齢受給者証が統合されている

国民健康保険証になります。

一般の国民健康保険証との違いは負担割合が記載されていることです。

①～④は【70歳未満】と同様  ですが記載します。

step
1①【有効期限】  

国民健康保険には有効期限があります。

期間は1年単位で、8/1～翌年7/31までです。（令和3年8月～）  

step
2②【保険者番号】  

6桁の番号で記載されています。

保険者番号はレセプト請求で重要です。

1つでも数字を間違えてしまえば、返戻へんれいされてしまいます。

返戻されると請求した金額が保険医療機関に入ってきません。

step
3③【記号】【番号】

【保険者番号】同様、1つでも数字を間違えてしまえば、返戻されます。

それぞれ並んでいる数字が多いですが、焦らず確認しましょう。  

step
4④【適応開始年月日】  

レセコンに保険証入力する際必要な情報です。

ここで間違えやすいのは、【適応開始年月日】下に記載されている  

step
5⑤【一部負担金】

負担割合は2割負担と3割負担、2種類あります。

2割負担＝70歳以上で課税所得が145万円未満

3割負担＝課税所得が145万円以上

（現役並所得という言い方もする） 負担割合は「会計」・「レセプト」でも重要事項です。

医学知識【診療科目・感染症】

診療報酬は医学知識が必要です。

医療事務は医師や看護師と比べ、医学知識はとても浅いです。

でも大丈夫！

仕事をしながら少しずつ覚えていけば必ず身につきます。

診療報酬を確実に請求するためには、医学知識を同時に学んだ方が早く身につきます。

医療事務はリアルタイムに患者さんに医療費の請求をしなければならないからです。

しかし、自己流で学ぶことは限界があります。

病院、診療所によっては院内全体で勉強会を開くところもあります。

医事課内で勉強会を開催することもあります。      

【診療科目】に着目しよう

あなたの勤める保険医療機関の【診療科目】医学知識は必須です。  

医師にも専門分野があり診療科目（広告）として標榜しています。

大学病院や総合病院だと診療科目が多いのでまずは「内科」「外科」の医学知識は最低限触れていたほうがいいと思います。

【感染症】

2021年2月現在、

新型コロナウイルス感染症（COVID-19）は大都市で感染を広げ まだまだ安心できない状況にいます。

医師、看護師はじめ医療従事者の方々本当にありがとうございます。

この場を借りてお礼申し上げます。    

医療事務は診療報酬を知っていればいいという訳ではありません。

患者さんが病院に来る目的を思い浮かべてください。

極端ですが、体調が悪いのを治してほしいから受診に来ます。  

感染症が多発する時期もあります。

医療事務は感染症の知識がなければ、対策も出来ず感染し仕事が出来なくなってしまいます。      

新型コロナウイルス感染症以外に、季節性のウイルス感染症にも気を付けなければなりません。

代表的なのはこの2つ。  

・インフルエンザウイルス

・ノロウイルス  

あなたが医療事務として働くならば、感染症の知識も身に付けなければなりません。

今は、 新型コロナウイルス感染症・インフルエンザウイルス・ノロウイルス 上記3種は触れたほうがいいと思います。  

詳しく調べなくても軽く触れるだけでも十分です。

予防であれば、 【手洗い】【うがい】【消毒方法】【マスク着用】 などです。

予防は、あなた自身を守る術です。  

患者さんや医療従事者（同僚）に感染させてもいけません。 院内クラスター（集団感染）が起こり、医療機関として機能停止していしまいます。

診療報酬

医療事務になるために必要なのは診療報酬の知識です。

医療事務は無資格でも仕事できますが、診療報酬を理解していないと本当に苦労します。

詳しくは、下記リンクに記載されています。

パソコン

  医療事務はパソコンを使って仕事をします。

ExcelやWordも使いますが、メインはレセコン(医事コンピュータ)を使用します。

今はパソコンが普及しているので持っている方多いと思います。 

ある程度パソコンの知識はあったほうが仕事する際すんなり覚えられるでしょう。  

詳しくは、下記リンクに記載されています。  

まとめ

最初から上記5つ覚えようとしなくて大丈夫です。

あなたのやりやすいところから始めてみてください。  

上記5つは、初めて医療事務になる人は知らないことばかりだと思います。

インターネットで調べるだけでもだいぶ差がつきます。  

5つ触れるだけでも、職場の先輩はビックリすると思います。

それだけ差が出るのです。  

頑張ろうとせず、覚えようとするのではなく、触れることが大切です。